Mohon untuk tidak mengupload file materi perkuliahan yang berbentuk pdf, ppt, doc, xls ke Blog Staff UMY -- Silahkan upload file-file tersebut ke E-Learning Strategi dalam Mengantisipasi  INA CBG’s di Rumah Sakit – Firman Pribadi

Strategi dalam Mengantisipasi  INA CBG’s di Rumah Sakit

Firman Pribadi

Tulisan ini dibuat pada tahun 2012 sebelum implementasi BPJS di Indonesia (implementasi BPJS Januari 2014) saat ini tahun 2016 berarti program BPJS sudah berlangsung hampir 2 tahun kira-kira apa saja yang masih relevan dengan tulisan di bawah ini?

Lahirnya Undang‐undang Sistem Jaminan Sosial Nasional atau  SJSN  Nomor  40 tahun 2004 merupakan bentuk pemberian kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui program ini setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak.  UU SJSN  ini dibentuk sesuai dengan amanat UUD 45 khususnya pasal 28 ayat 3,  pasal 34 ayat 2, dan Pembukaan UUD 45 alinea keempat tentang paham negara kesejahteraan (Welfare State).

Agar hak setiap orang atas jaminan sosial sebagaimana amanat konstitusi  dapat terwujud, maka UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN ini menyatakan bahwa program jaminan sosial bersifat wajib dan mencakup seluruh penduduk Indonesia, yang pencapaiannya akan dilakukan secara bertahap (dimana tahapan-tahapan ini dapat kita lihat dalam Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012-2019). Dan dalam Implementasinya program jaminan kesehatan akan menjadi prioritas yang akan dijalankan terlebih dahulu.

Berdasarkan UU Nomor 24 tahun 2011 Program jaminan kesehatan sebagai bagian dari SJSN ini selanjutnya akan dijalankan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS, dan sesuai pasal 60 ayat 1 UU tentang BPJS ini menyatakan bahwa BPJS kesehatan akan mulai beroperasi per tanggal 1 Januari 2014. Dan selanjutnya PERPRES Nomor 12 tahun 2013 khususnya pasal 36 tentang kerjasama BPJS dan rumah sakit dapat menjadi dasar bagi bentuk kerjasama antara BPJS dan rumah sakit

Moral hazard  adalah terminologi yang biasa timbul dalam sistem asuransi, maka untuk menghindari moral hazard BPJS akan membayar fasilitas kesehatan secara prospektif, khususnya dengan cara kapitasi atau INA CBG’s. Hal ini tertuang dalam PERPRES No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, pasal 39 tentang cara pembayaran fasilitas kesehatan. Kedua cara pembayaran ini adalah cara pembayaran borongan yang memaksa dokter dan rumah sakit untuk efisien namun dengan tetap menjaga kualitas layanannya. Dokter dan rumah sakit di suatu wilayah yang memiliki indeks harga atau indeks kemahalan yang sama akan dibayar dengan besaran sama.  Wilayah ini dibagi menjadi 4 wilayah regional yaitu: regional I meliputi Jawa – Bali, regional II meliputi Sematera, regional III meliputi Kalimantan, Sulawesi dan NTB, dan terakhir regional IV meliputi Maluku, Maluku Utara, NTT, Papua dan Papua Barat. Dengan demikian persaingan sehat  antar dokter dan rumah sakit terjadi berdasarkan kualitas layanan, bukan lagi berdasarkan pada tarif. Sehingga Tujuan sistem INA CBG’s untuk mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan yang berorietasi pasien, mendorong efisiensi, tidak memberikan reward kepada provider yang melakukan over treatment dan mendorong untuk terlaksananya pelayanan tim (berupa koordinasi atau kerjasama antar provider) dapat terwujud

Apa itu INA CBG’s?, Masih terlintas di benak kita pertanyaan yang sempat mengemuka ketika terjadi kekisruhan pada sistem Kartu Jakarta Sehat di Jakarta, karena ternyata masih banyak pihak yang berkepentingan yang belum memahami apa itu INA CBG’s

Sistem casemix menurut Aljunid Syed Mohammed (?) adalah suatu alat untuk mengklasifikasikan berbagai kondisi pasien kedalam group terkait dengan konsumsi sumberdaya seperti yang diperkirakan melaui LOS, biaya perawatan, atau biaya layanan harian. Ciri-cirinya terdiri dari (1) penyakit yang mempunyai gejala klinis yang sama, (2) pemakaian sumber daya yang sama (biaya perwatan yang sama).

Sistem casemix sesungguhnya telah diimplementasikan di Indonesia dibawah skema JAMKESMAS semenjak tahun 2006. Digunakan oleh sekitar 1350 rumah sakit di seluruh Indonesia dan mencakup sekitar 75 juta orang. Dan tahun 2010 INA DRG’s diganti menjadi INA CBG’s.

Dasar pengelompokan INA CBG’s  adalah menggunakan ICD – 10 untuk diagnosis yang terdiri dari 14.500 kode,  dan ICD – 9 CM untuk prosedur atau tindakan yang terdiri dari 7.500 kode yang kemudian dikelompokan menjadi 1077 kode group INA-CBG’s  yang terdiri dari 789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan. INA CBG’s ini dijalankan dengan menggunakan UNU grouper dari UNU – IIGH (United Nation University International Institude for Global Health). UNU Grouper adalah internasional grouper yang prioritasnya ditujukan untuk negara berkembang atau negara-negara miskin karena diberikan dengan biaya yang rendah atau bahkan gratis hal ini bisa terjadi karena sifatnya yang open source.

Tarif INA CBG’s tahun 2012 merupakan proses rasionalisasi tahun 2012 yang menggunakan data coding serta data costing tahun 2010 yang terdiri dari dari 100 rumah sakit di Indonesia. Tarif ini diberlakukan mulai 1 januari 2013 melalui SK Menkes RI Nomor 440/MENKES/SK/XII/2012.

BAGAIMANA TARIF INA-CBG’s tahun  2014 nanti atau yang akan kita kenal menjadi TARIF BPJS?, proses pembuatannya diharapkan selesai bulan Juli 2013. Tarif INA CBG’s ini terdiri dari 1077 kelompok tarif 2013 dengan perhitungan data costing 2011 ditambah dengan 7 spesial CMG (Casemix Main Group). Prosesnya melibatkan banyak pihak seperti: RS (baik negeri dan swasta) untuk input data costing dan coding, Asosiasi RS, dan organisasi profesi.

Selanjutnya tarif INA CBG’s kedepan menurut Aljunid Syed Mohammed (?) terdiri dari tarif akut ditambah dengan 7 spesial CMG (yang masih dalam proses). Klaim terpisah terdiri dari: acute, sub-acute, chronic, special procedures, special prosthesis, special drugs, special investigations, ambulatory package, dan dental development

jika sistem jaminan sosial ini bertujuan baik lalu mengapa masih banyak rumah sakit yang khawatiran menghadapinya?, kekhawatiran yang timbul dalam penerapan sistem INA CBG’s ini terletak pada beberapa hal yaitu:

Pertama, terkait dengan tarif, kekhawatiran terkait tarif adalah jika pemerintah menetapkan premi terlalu rendah maka BPJS-pun akan  membayar rendah kepada rumah sakit, apalagi jika BPJS mengenakan tarif yang lebih rendah dengan tujuan untuk meningkatkan keuntungannya. Hal ini tentu akan merugikan rumah sakit,

Kedua BPJS bisa menggunakan kekuatanya untuk menetapkan tarif secara sepihak (karena BPJS sebagai pembayar tunggal)

Ketiga, karena rumah sakit pemerintah diwajibkan untuk bekerja sama dengan BPJS, maka sebagian besar rumah sakit akan menjadi peserta BPJS. Hal ini akan menjadikan  BPJS menjadi sangat kuat, sehingga akan menjadi penentu dominan dalam penentuan kerjasama dengan rumah sakit lain yang belum bekerja sama, karena rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS akan mengalami tekanan bisnis yang bisa berujung kepada kebangkrutan,

Keempat, bila pembayaran klaim oleh BPJS kepada rumah sakit tidak tepat waktu.

Selanjutnya rumah sakit bisa mengalami kerugian dalam kerjasamanya dengan BPJS jika:

Pertama, tarif BPJS terlalu rendah

Kedua, rumah sakit tidak memahami kode dan biaya sebenarnya dari setiap diagnosis penyakit,

Ketiga, rumah sakit tidak memiliki Clinical Pathway minimal untuk penyakit-penyakit yang masuk dalam kategori minimal 10 besar di rumah sakitnya sehingga biaya yang dikeluarkan menjadi tidak efisien,

Keempat, dokter terutama dokter spesialis malas mengisi rekam medis dengan baik, sehingga diagnosa baik primer maupun sekunder tidak tertuliskan dengan baik,

Keempat, kesalahan dalam menginput diagnosis penyakit ke software INA CBG’s sehingga biaya yang dibayarkan ke rumah sakit tidak sesuai dengan klaim.

Agar bisa bekerjasama dengan BPJS maka rumah sakit perlu mempersiapkan diri dengan baik sesuai dengan ketentuan UU rumah sakit dan akreditasi rumah sakit terbaru (akreditasi RS 2012) atau JCI, yaitu dengan:

Menyiapkan pelayanan yang semakin bermutu dengan berorientasi pada keselamatan pasien,

Mampu meningkatkan efisiensi dengan tetap melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya dalam memberikan pelayanan,

Menyiapkan sistem keuangan yang baik agar mampu menghasilkan informasi unit cost.

Kemudian untuk menghindari kerugian hal yang dapat dilakukan oleh rumah sakit adalah dengan perlu memperhatikan hal-hal berikut:

Sistem CODING.

Dokter dan Koder mempunyai peran yang penting dalam penerapan sistem kode INA-CBG’s, karena diagnosa dan prosedur atau tindakan yang telah dituliskan oleh dokter selanjutnya diberi kode yang sesuai berdasarkan pada ICD-10 & ICD 9-CM oleh CODER. Kesalahan dalam pemberian kode diagnosa dan prosedur akan mempengaruhi klaim pelayanan kesehatan di rumah sakit .

Peran dokter di sini adalah  menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan sekunder (bila ada) sesuai dengan ICD 10. Menulis seluruh prosedur atau tindakan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ICD – 9CM. Dan kemudian membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. Karenanya ketersediaan rekam medis dan resume medis yang baik menjadi sangat penting.

Peran coder selanjutnya melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur atau tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur atau tindakan

Pada keadaan adanya informasi yang dapat menunjukkan bahwa dokter salah menulis penempatan diagnosis utama atau sekunder tidak mengikuti aturan ICD yang benar maka rumah sakit perlu untuk  (1) melakukan klarifikasi atau minta penjelasan kepada dokter yang merawat, (2) Jika tidak mungkin gunakan peraturan reseleksi pada ICD (volume 2 MB1 s/d MB5)

Diagnosa utama atau diagnosa primer adalah diagnosa akhir yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS paling lama). Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di rumah sakit. Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication). Permasalahan yang bisa terjadi adalah diagnosa sekunder atau diagnosa penyerta & diagnosa penyulit  ini sering lupa atau tidak tertulis sehingga akan menyebabkan klaim menjadi lebih kecil

Untuk menghindari ketidak lengkapan pencatatan terkait dengan diagnosis primer dan sekunder ini terutama jika dokter tidak menuliskannya dengan lengkap, maka perlu dibentuk tim verifikator internal bisa dari dokter umum atau perawat yang bertugas memberitahukan dokter tersebut bahwa yang bersangkutan belum menuliskan diagnosisnya dengan lengkap atau diagnosis sekundernya belum tertuliskan.

Penyusunan CLINICAL PATHWAYS

Banyak pengertian dan definisi dari Clinical Pathway, diantaranya menurut Firmanda ( 2007) dan Rivani (2009) yang memberikan definisi yang hampir identik yaitu Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit”.

Di sisi lain ada pula yang mendefinisikan Clinical Pathway sebagai “suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang dilakukan oleh dokter, perawat dan seluruh komponen rumah sakit untuk membuat suatu prosedur dan diagnosa dengan meminimalkan lama perawatan, pemakaian alat dan terapi namun tetap memaksimalkan kualitas pelayanan” (tim RS PKU Aisyiyah Ponorogo, 2013).

Untuk keberhasilan pelaksanaan Clinical Pathway komitmen dokter merupakan hal sangat penting, karena Clinical Pathway akan menjadi acuan untuk informasi perhitungan unit cost guna mencapai  pengendalian  biaya dan pengendalian mutu. Hal ini sesuai dengan tujuan dari penyusunan Clinical Pathway yaitu untuk membuat standarisasi pemeriksaan dan  perawatan pasien yang memiliki pola tertentu, dan data dari Clinical Pathway selanjutnya akan menjadi masukan bagi perhitungan pembiayaan INA CBG’s  agar terjadi kendali mutu dan kendali biaya. Dari semua aktifitas pelayanan Clinical Pathway seperti visite, tindakan, obat-obatan, alkes dan lain lain yang telah dilakukan selanjutnya diinformasikan kepada Tim Costing, dan Tim Costing akan mengisi form Clinical Pathway sesuai dengan tarif yang berlaku di RS, untuk membandingkan Biaya total akan dengan Tarif INA-CBG’s.

Ciri-cirinya dari Clinical Pathway adalah:

Pertama,  Clinical Pathway merupakan dokumen tertulis  berbentuk Form,

Kedua, Pelayanan dalam Clinical Pathway bersifat multidisiplin,

Ketiga, Tidak semua penyakit dibuat Clinical Pathway-nya. Clinical Pathway efektif dan efisien untuk penyakit yang perjalanannya predictable,

KeempatClinical Pathway tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan

Sedangkan kriteria untuk membentuk Clinical Pathway adalah: Volume tinggi,  Biaya tinggi,  Risiko tinggi, dan Kasus tunggal

Rumah sakit hendaknya memiliki minimal 10 Clinical Pathway untuk kasus terbanyak atau 10 besar penyakit di eumah sakitnya masing-masing

Sistem Costing

Tujuan dari costing adalah tercapainya efisiensi di rumah sakit melalui pengendalian biaya (cost containtment). Hal-hal yang perlu disiapkan dalam sistem costing adalah:

  • Perhitungan Unit cost,
  • Clinical Pathway,
  • Dan penyusunan Kebijakan RS yang terkait dengan: Obat & alkes, Pemeriksaan Penunjang, jasa medis, BHP dan lain lainnya untuk tujuan efisiensi

Untuk itu rumah sakit perlu membentuk tim costing yang bertugas menghitung unit cost pelayanan dengan mendasarkan perhitunganya pada Clinical Pathway dan membandingkanya dengan tarif INA-CBG’s, tentunya dengan harapan pendapatan total akan lebih besar daripada biaya yang telah dikeluarkan

Beberapa hal yang terjadi di rumah sakit terkait dengan pelaksanaan JAMKESMAS selama ini adalah:

Pertama, jika ada postensi rugi maka pasien selanjutnya akan di rujuk

Kedua, banyak RS mengalami kerugian dikarenakan: (1) visitasi dokter yang terlalu banyak, (2) biaya obat mencapai hampir 40%, (3) banyaknya kasus-kasus dengan LOS tinggi, (4) adanya kasus-kasus operasi besar khusus yang memakan biaya operasional mahal dengan LOS yang tinggi, (4) penggunaan AMHP yang mahal, (5) adanya pemberian snack dalam penyediaan gizi

Cara menghindari kerugian tersebut bisa dilakukan oleh RS dengan: (1) Membatasi visitasi dokter dengan 1kali per hari (2) melakukan pengawasan formularium dengan ketat, (3) melakukan pemulangan secara administratif maksudnya di sini pasien secara fisik tidak dipulangkan tetapi hanya dipulangkan secara administrasi saja, karena itu keluarga pasien akan kembali ke puskemas untuk mendapatkan rujukan kembali. Selama masa pengurusan rujukan biaya pasien selama 1-2 hari ditanggung oleh rumah sakit, (4) Alat Medik Habis Pakai (AMHP) menggunakan kualitas yang lebih rendah, (6) menghilangkan porsi snack dalam pemberian gizi ternyata memberikan penghematan yang cukup besar bagi rumah sakit.

Berdasarkan cara-cara penghematan yang dilakukan memang tampak adanya moral hazard dalam tingkatan yang rendah,  dan penurunan dari kualitas pelayanan, walaupun secara keseluruhan tidak menurunkan kualitas pelayanan medik yang diberikan.

Kesimpulan yang dapat ditarik adalah bahwa pemberlakuan BPJS 2014 janganlah dipandang sebagai suatu ancaman, melainkan sebuah peluang bagi rumah sakit untuk meningkatkan pendapatannya. Rumah sakit akan mampu bertahan hidup jika mempersiapkan diri dengan baik asalkan mampu menjaga standar mutu dan standar biaya, selanjutnya rumah sakit perlu memperhatikan bagaimana ketiga pilar di yang telah disebutkan yaitu sistem coding, clinical pathway dan sistem costing bisa dilaksanakan dengan baik yang tentunya perlu didukung dengan kebijakan yang tepat terkait obat, alkes  dan pelayanan lainnya untuk tercapainya efisiensi, karenanya kerugian yang terjadi bisa dihindari.

 

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*